天津铭源建筑工程有限公司在天津双叶协展机械有限公司（开发区第十一大街73号）进行厂房外墙板更换施工过程中，发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失约64万元。死者董某某，男，50岁，河北唐山人，由劳务公司派入铭源公司，在双叶协展公司施工场地从事施工作业。

事故发生后，开发区管委会领导高度重视，要求做好死者家属安抚等善后工作，查明事故原因，按照“四不放过”的原则，依法依规做好事故调查处理工作。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，2015年12月8日，成立了由开发区安监局、公安局、监察室、工会等有关部门负责同志参加的双叶协展公司“12·7”高处坠落死亡事故调查组，对事故开展调查工作。事故调查组邀请滨海新区检察院派员参加。

事故调查组通过现场勘验、查阅资料、询问相关人员等调查取证工作，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了相关事故防范措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）发包方天津双叶协展机械有限公司（以下简称“双叶协展公司”）位于天津开发区第十一大街73号，法定代表人神某某某，成立于2014年，注册资本1180万美元，从事汽车零部件的生产。该公司将厂房外墙板更换工程发包给天津铭源建筑工程有限公司。

（二）承包方天津铭源建筑工程有限公司（以下简称“铭源公司”）注册地址天津开发区第五大街泛海大厦2-2-542，成立于2012年，注册资本600万元人民币。该公司承包了双叶协展公司外墙板更换的施工工程。

二、事故发生经过及善后处理情况

2015年12月7日上午11点10分左右，铭源公司董某某未佩戴安全带，在双叶协展公司厂房顶部脚手架上进行外墙板更换作业时，从距离地面10米多高处的脚手架上坠落至地面，经泰达医院抢救无效于当天14时左右死亡。

开发区安监局接到天津双叶协展机械有限公司关于事故的报告，立即赶赴现场进行核实调查，要求双叶协展公司保护事故现场，妥善处理事故善后工作。

三、事故调查情况

（一）事故现场勘查情况

双叶协展公司厂房高约10米，铭源公司在厂房顶部距边缘约1米处搭建了高约4.5米的脚手架用于更换外墙板。厂房顶部边缘有墙壁。脚手架下有董某某的安全带，显示董某某进行施工作业时未戴安全带。董某某从脚手架上坠落至地面上，坠落点附近有董某某的安全帽。

（二）双叶协展公司的安全管理情况

1．事故调查组调取了双叶协展公司安全标准化证书、安全生产责任制、安全生产管理制度目录等资料，并专门调取了高空作业安全管理规程。显示双叶协展公司取得Ⅲ级安全标准化证书，证书编号为AQBⅢJ某津201300125，制订了安全生产责任制和安全管理制度，有高处作业管理制度。

2．事故调查组调取了双叶协展公司与铭源公司签订的外墙板更换的施工合同和安全协议，显示双叶协展公司将该项施工发包给了铭源公司。

3．事故调查组调取了双叶协展公司对入厂作业人员的培训记录及培训课件，显示双叶协展公司对入厂施工人员进行了安全培训教育。

4．事故调查组调取了双叶协展公司对施工现场进行的安全检查记录，显示双叶协展公司对施工单位开展了隐患排查，并对发现的事故隐患督促进行了整改。

（三）铭源公司的安全管理情况

1．事故调查组调取了铭源公司的安全生产责任制，发现铭源公司制订的安全生产责任制不健全，未明确各级领导、职能部门、工程技术人员、施工人员的安全责任。

2．事故调查组调取了的培训记录，显示铭源公司对进入施工作业现场的人员进行了安全培训，其中签名处有董某某的签名。但铭源公司未对施工作业人员进行考核。

3．事故调查组要求铭源公司提供更换外墙板施工的隐患排查记录，该公司在调查询问时说隐患排查未做记录，也未能提供隐患排查记录。

4．事故调查组查看事故现场录像的视频截图，确认从2015年12月7日10时41分58秒到11时03分37秒，董某某在事故发生前一直在脚手架上从事施工活动。

四、事故原因和性质

通过对事故进行详细调查，综合分析相关情况，事故调查组认为此事故的原因及事故性质如下：

（一）直接原因

董某某未佩戴安全带，在厂房屋顶脚手架进行高处施工作业时，从距地面10米多高处坠落至地面，经抢救无效死亡。

（二）间接原因

1．铭源公司安全培训不到位。施工人员有安全培训但未经考核合格就安排上岗从事施工作业，施工人员安全意识淡薄，存在违章作业现象。

2．铭源公司现场管理混乱。铭源公司现场监护人孙祈鹏离开施工现场导致现场无管理；施工人员在高处施工作业过程中未戴安全带，严重违反登高作业的管理规定。

3．铭源公司安全责任制不健全。该公司的责任制当中未明确各级管理人员的安全责任，各级管理人员也不清楚自身的安全责任，不能履行安全职责。

4．铭源公司主要负责人未履行安全生产职责。该公司的主要负责人未建立健全安全生产责任制，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除施工人员习惯性违章、监护人员撤离岗位等生产安全事故隐患。

（三）事故性质

经调查，事故调查组认定双叶协展公司“12·7”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对铭源公司的责任认定和处理建议

铭源公司存在安全生产责任制不健全，未明确各级管理人员的安全责任;现场安全管理缺失，监护人员随意离开施工现场导致现场无管理；安全教育培训不到位，导致员工安全意识淡薄，存在习惯性违章行为；事故隐患排查不彻底，未采取有效措施制止施工人员高处作业时未戴安全带的违章作业;铭源公司对该事故发生负有责任。建议由开发区安监局，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对铭源公司进行行政处罚。

（二）对铭源公司主要负责人赵某某的责任认定和处理建议

铭源公司主要负责人赵某某，未建立、健全单位的安全生产责任制、未有效督促检查公司的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，导致事故发生。建议由开发区安监局，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，对赵某某进行行政处罚。

（三）对双叶协展公司的责任认定和处理建议

双叶协展公司对施工单位铭源公司事故的发生负有一定的管理责任，建议对双叶协展公司在全区范围内进行通报批评。

(四）建议公安机关依据有关规定追究相关责任人的刑事责任

六、事故防范措施建议

（一）建议铭源公司认真吸取事故教训，查找原因，加强施工作业现场的安全管理，督促施工人员严格遵守操作规程、监护人员严格履行安全职责。

（二）建议铭源公司加强施工人员的培训，做到未经培训并考核合格的人员禁止上岗作业。

（三）建议铭源公司加强事故隐患排查力度，采取有效措施防止施工人员违章行为的发生，及时制止施工人员的违章行为。

（四）建议铭源公司进一步建立健全安全生产责任制，明确各级管理人员的安全职责，完善各项安全管理制度。

（五）建议双叶协展公司加强对外来承包商的管理，完善外来承包商管理制度，严格审查外来承包商的安全生产条件，监督外来承包商严格遵守各项操作安全管理制度和操作规程。